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Kostenerstattungsprinzip der privaten Krankenversicherung
Im Gegensatz zur GKV arbeitet die private Krankenversicherung nicht nach dem Sachleistungs-, sondern nach dem Kostenerstattungsprinzip. Sachleistungsprinzip bedeutet, dass ein festgelegter Katalog vorliegt, anhand dessen die möglichen Leistungen erbracht werden. Diese Leistungen unterliegen dem Wirtschaftlichkeitsgebot und müssen somit ausreichend, jedoch zweckmäßig und wirtschaftlich sein. Zudem rechnet die gesetzliche Krankenkasse direkt mit demjenigen ab, der die Leistung erbracht hat.
Die private Krankenversicherung hingegen erstattet die Kosten, die für die Behandlung und Heilung tatsächlich entstanden sind, an den Versicherten. Der Versicherte ist der Vertragspartner des Arztes, Zahnarztes, Therapeuten oder Heilpraktikers und schließt mit seinem Heilbehandler einen Behandlungsvertrag ab, wobei die notwendigen und gewünschten Maßnahmen individuell abgestimmt werden können. Der Behandelnde erstellt anhand der für ihn geltenden Gebührenordnung eine Rechnung auf den Namen des Versicherten. In der Gebührenordnung, die auch als Gebührenverzeichnis bezeichnet wird, sind die erstattungsfähigen Honorare festgelegt, wobei sich die Gebührenordnungen in die Gebührenordnung für Ärzte, die GOÄ, in die Gebührenordnung für Zahnärzte, die GOZ und in die Gebührenordnung für Heilpraktiker, die GebüH, unterscheiden.
Die Rechnung des Heilbehandlers reicht der Versicherte bei seiner Krankenkasse ein, die den Rechnungsbetrag, je nach Tarif vollständig oder anteilig, nach Prüfung auf das Konto des Versicherungsnehmers erstattet.
Im Rahmen der Versicherungsvereinbarungen besteht bei vielen Anbietern darüber hinaus die Möglichkeit, zu vereinbaren, dass der behandelnde Arzt oder Therapeut auch höhere Beträge abrechnen kann, als die Gebührenordnung vorsieht. Grundsätzlich ist der Versicherte jedoch immer dazu verpflichtet, die Rechnung zu begleichen, auch für den Fall, dass die PKV die Kostenübernahme ablehnen sollte. Die Abrechnung bei stationären Aufenthalten hingegen erfolgt in aller Regel unmittelbar zwischen Krankenhaus oder Klinik und privater Krankenkasse. Hierzu tritt der Versicherte seine Ansprüche gegenüber der PKV mittels einer unterschriebenen Erklärung oder der sogenannten Klinik-Card an das Krankenhaus oder die Klinik ab. Dadurch wird ermöglicht, dass die direkte Abrechnung erfolgen kann, weil nun Krankenhaus oder Klinik und PKV den entsprechenden Behandlungsvertrag miteinander abschließen können.
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